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Vol. 1 & Vol. 2 - Psicofarmacología Esencial de Stahl - CASOS CLINICOS

ACERCA DEL VOL. 1
Diseñado con la presentación distintiva y fácil de usar que el público del Dr. Stahl conoce y ama, esta nueva serie de libros de Stahl capitaliza la mayor fortaleza del Dr. Stahl: la capacidad de abordar temas complejos de una manera comprensible y con relevancia directa para la experiencia diaria de los clínicos. El libro describe una amplia y representativa selección de escenarios clínicos, haciendo uso de iconos, preguntas/respuestas y consejos. Sigue estos casos a lo largo de todo el encuentro clínico, desde el inicio hasta la resolución, reconociendo todas las complicaciones, problemas, decisiones, giros y vueltas en el camino. El libro trata de vivir los tratamientos que funcionan, los que fracasan y los errores cometidos a lo largo del camino. Esta es la psiquiatría en la vida real – estos son los pacientes de su sala de espera – este libro tranquilizará, informará y guiará una mejor toma de decisiones clínicas.

Vista previa CASOS CLINICOS 1 – PRIMER CAPÍTULO

ACERCA DEL VOL. 2
Nos complace presentar esta selección completamente nueva de historias clínicas. Diseñados con la distintiva presentación de fácil manejo a la que los lectores se han acostumbrado y haciendo uso de iconos, preguntas/respuestas y consejos, estos casos abordan temas complejos de forma comprensible y con relevancia directa para la experiencia diaria de los clínicos. Abarcando una amplia y representativa selección de escenarios clínicos, cada caso es seguido a través del encuentro clínico completo, desde el inicio hasta la resolución, reconociendo todas las complicaciones, problemas, decisiones, giros y vueltas en el camino. El libro trata de vivir los tratamientos que funcionan, los que fracasan y los errores cometidos en el camino. Esta es la psiquiatría en la vida real – estos son los pacientes de su sala de espera – este libro tranquilizará, informará y guiará una mejor toma de decisiones clínicas.

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INTRODUCCIÓN

Añadir a la colección Psicofarmacología esencial es una nueva idea, un libro de casos clínicos. Psicofarmacología esencial comenzó en 1996 como un libro de texto (actualmente en su tercera edición) sobre cómo funcionan los fármacos psicotrópicos. Luego se amplió con una guía complementaria, Guía de prescripción, en 2005 (actualmente en su cuarta edición) sobre cómo recetar fármacos psicotrópicos. En 2008, se creó un sitio web (stahlonline.org) con ambos libros disponibles en línea junto con otros ejemplares, incluida una serie ilustrada de varios libros que cubren temas especializados en Psicofarmacología. En este caso se trata de un libro de casos clínicos, que muestra cómo aplicar en la práctica clínica los conceptos planteados en los libros anteriores a pacientes reales.

¿Por qué un libro de casos clínicos? Para los profesionales, es necesario conocer la ciencia de la Psicofarmacología, -es decir, tanto el mecanismo de acción de los fármacos psicotrópicos como los datos basados en la evidencia acerca de la prescripción-, pero esto es no es suficiente para convertirse en un clínico experto. Muchos pacientes se encuentran más allá de «la teoría» y están excluidos de los ensayos clínicos controlados aleatorizados. Por lo tanto, un verdadero experto clínico también necesita desarrollar el arte de la psicofarmacología: a saber, cómo escuchar, educar, desestigmatizar, mezclar la psicoterapia con la medicación y utilizar la intuición para seleccionar y combinar los diferentes fármacos. El arte de la psicofarmacología es especialmente importante cuando el clínico se enfrenta a situaciones en las que no existe evidencia en la cual basar una decisión clínica.

¿Qué hacer cuando no hay evidencia disponible? La respuesta breve sería combinar la ciencia con el arte de la Psicofarmacología. La mejor manera de aprender esto es, probablemente, viendo a cada paciente individualmente. Espero que se una a mí y revise estos 30 complejos casos de mi propia práctica clínica. Cada caso se ha modificado para garantizar el anonimato, pero la evolución de los mismos es real. A veces más de un caso se combina en un solo paciente. Con suerte, reconocerá que muchos de estos pacientes son los mismos con los que ya se ha enfrentado en su propia consulta (aunque no serán el mismo paciente, ya que aquí se modifican los detalles históricos para cumplir con los estándares de divulgación, y muchos pacientes pueden ser muy parecidos a otros que conozca, por lo que es posible que este enfoque de enseñanza sea eficaz para su práctica clínica).

Hemos presentado casos de mi práctica clínica en línea durante muchos años (por ejemplo, en el programa maestro de Psicofarmacología del Instituto de Educación Neurocientífica (por sus siglas en inglés NEI, en neiglobal.com) y en cursos presenciales (especialmente en el Congreso anual de Psicofarmacología NEI). A lo largo de los años, hemos tenido la suerte de contar con muchos psiquiatras jóvenes de nuestra Universidad y, de otras partes del mundo, que han venido a nuestra consulta a observar casos como estos, y ahora intentamos presentarles esta información en forma de un segundo libro de casos clínicos.

Los casos se presentan en un formato novedoso, para seguir las consultas sucesivas a lo largo del tiempo, con diferentes categorías de información designadas por diferentes colores de fondo e iconos explicativos. Para aquellos de ustedes que están familiarizados con Psicofarmacología esencial: Guía del prescriptor este diseño les resultará bastante familiar. Incluido en el libro de casos, sin embargo, hay también muchas secciones únicas; por ejemplo, presentando las notas mentales del autor en varios puntos durante el manejo del caso, y también preguntas a lo largo del texto para que se las haga usted mismo de cara al desarrollo de un plan de acción.

Además, estos casos incorporan aspectos sobre los cambios recientes para el mantenimiento de los estándares de la certificación por la Junta Americana de Psiquiatría y Neurología para aquellos interesados en la Recertificación en Psiquiatría. Cuenta también con una sección sobre la práctica clínica (llamada aquí «Opinión del psicofarmacólogo»). Esta es una sección corta al final de cada caso, que valora en retrospectiva lo que se podría haber hecho mejor en cada caso. Otra sección, en la mayoría de los casos clínicos, es una lección o tutorial corto de Psicofarmacología, llamado «Tutorial en dos minutos», con información acerca del estado actual de la literatura, tablas y figuras relevantes para el caso en cuestión. Los casos más cortos de solo unas pocas páginas no contienen los tutoriales, sino que van directamente al grano, y se llaman «rondas rápidas». Los fármacos se enumeran por su nombre genérico, y a menudo tienen una marca comercial que se menciona la primera vez que aparecen en un caso. Un índice de nombres genéricos y de marcas comerciales se incluye en la parte posterior del libro para su conveniencia. Las listas de iconos y abreviaturas aparecen al principio del libro.

El enfoque basado en casos es la manera en la que este libro intenta complementar la «prescripción basada en la evidencia» de otros libros de la serie de Psicofarmacología Esencial, además de con las publicaciones centradas en la «prescripción basada en la evidencia», derivada de la experiencia empírica. Sin duda, es importante conocer los datos de los ensayos controlados aleatorizados, pero después de disponer de toda esta información, la experiencia clínica basada en casos aporta una información complementaria. El viejo dicho que se aplica aquí es que la «sabiduría es lo que aprendes DESPUÉS de que lo sabes todo», como ocurre al estudiar los casos después de conocer los datos.

Una precaución. No soy tan ingenuo como para pensar que no existen riesgos potenciales en la tradición centenaria de la enseñanza basada en casos clínicos. Por lo tanto, creo que es una buena idea señalar aquí algunos de ellos para tratar de evitar estas trampas.

No ignore la «ley de los números pequeños» basando las predicciones generales en tamaños muéstrales reducidos o incluso en un solo caso.

No ignore el hecho de que, si algo es fácil de recordar, particularmente cuando se asocia con un evento significativo emocionalmente, tendemos a pensar que sucede más a menudo de lo que en realidad lo hace.

No olvide el efecto reciente, es decir, la tendencia a pensar que algo que acaba de ocurrir sucede más a menudo de lo que en realidad lo hace.

Según los editores, cuando se pasa de la medicina basada en la evidencia a la medicina basada en los casos, también es importante evitar:

– La elocuencia o medicina basada en la elegancia

– Medicina basada en vehemencia

– Medicina basada en la providencia

– Medicina basada en la modestia

– Medicina basada en el nerviosismo

– Medicina basada en la confianza

Hemos sido aconsejados por colegas y aprendices sobre que quizás, el problema más importante a evitar, en nuestra opinión, es la «medicina basada en la eminencia», y recordar específicamente que:

– El «brillo del pelo canoso» no es proporcional a la comprensión de los hechos.

– La elocuencia, la forma de hablar y la elegancia del atuendo no pueden cambiar la realidad.

– Las calificaciones y los logros pasados no otorgan un acceso privilegiado a la verdad.

– Los expertos casi siempre tienen conflictos de intereses.

– La perspicacia clínica no se mide en puntos de viajero frecuente.

Así que, con toda la humildad como psiquiatras en ejercicio, les invitamos a caminar una milla en nuestros zapatos, experimentar la fascinación, las decepciones, las emociones y los aprendizajes que resultan de observar casos en el mundo real.

Stephen M. Stahl, MD, Ph.D.

TABLA DE CONTENIDOS VOL.1

1 El caso: El hombre cuyos antidepresivos dejaron de funcionar
La pregunta: ¿Resultan los episodios depresivos con el paso del tiempo, más frecuentes y más difíciles de tratar?
El dilema: ¿Cuándo se puede suspender el tratamiento antidepresivo? Y ¿qué se puede hacer si los medicamentos que funcionaron en el pasado ya no resultan efectivos?

2 El caso: El hijo que no quería ducharse 15
La pregunta: ¿Será capaz un varón de 32 años, con un trastorno psicótico de 18 años de evolución, de vivir por su cuenta en algún momento?
El dilema: ¿Cómo pueden unos padres ancianos, sin la salud o los medios necesarios, apoyar a su hijo adulto con una enfermedad mental grave para facilitar su independencia, sin que se descompense su enfermedad psicótica ni que se convierta en un indigente?

3 El caso: El hombre que golpeaba repetidamente a su esposa en la cabeza 25 con una sartén.
La pregunta: ¿Cómo tratar el comportamiento agresivo en un paciente con una enfermedad de Alzheimer de aparición temprana?
El dilema: ¿Pueden los pacientes con Alzheimer ser tratados alguna vez con antipsicóticos con una advertencia «de caja negra»?

4 El caso clínico: El hijo que no quería irse a la cama 33
La pregunta: ¿Qué hacer cuando los ISRSs y la terapia conductual no logran revertir la discapacidad producida por un TOC durante más de 19 años?
El dilema: ¿Cómo mejorar la calidad de vida en un paciente con TOC resistente al tratamiento?

5 El caso: La mujer somnolienta con ansiedad 47
La pregunta: ¿Se puedes padecer ansiedad y narcolepsia al mismo tiempo?
El dilema: Encontrar un tratamiento eficaz para el trastorno mixto ansioso depresivo resistente, manejando al mismo tiempo los tratamientos complejos para los trastornos del sueño.

6 El caso: La mujer que se sentía anestesiada 65
La pregunta: ¿Los síntomas de una mujer de 63 años, con un conjunto complejo de patologías psiquiátricas, se deben a una recuperación incompleta o a la apatía inducida por los ISRSs?
El dilema: Cómo puede conseguirse todo: es decir, la remisión de los trastornos psiquiátricos sin los efectos adversos cognitivos inducidos por fármacos.

7 El caso: El caso del médico que no podía curarse a sí mismo 69
La pregunta: ¿Sufre el paciente un trastorno complejo del estado de ánimo, un trastorno de personalidad o ambos?
El dilema: ¿Cómo se trata un trastorno complejo e inestable del estado de ánimo de larga duración en un paciente difícil?

8 El caso: El hijo cuyos padres están desesperados por evitar su evolución 81 «Kraepeliniana»
La pregunta: ¿Se puede pronosticar si un adolescente terminará siendo bipolar, esquizofrénico o si se recuperará?
El dilema: ¿Deberían tratarse los síntomas empíricamente cuando el diagnóstico del paciente cambia cada vez que acude a consulta?

9 El caso: El soldado que cree que es un holgazán, «roto» sin remedio después 93 de 3 incursiones/despliegues en Irak
La pregunta: ¿Su lesión en la espalda y el trastorno de estrés postraumático van a terminar con su carrera militar?
El dilema: ¿La polimedicación con 14 medicamentos, incluidos múltiples opiáceos, tranquilizantes y psicotrópicos, es la forma correcta de lograr la remisión sintomática?

10 El caso: El joven al que nadie quería tratar 105
La pregunta: ¿Cómo se puede tener seguridad a la hora de combinar fármacos antihipertensivos (por una hipertensión grave) con fármacos psicotrópicos para el tratamiento de la depresión grave en un paciente con anfetaminas en el análisis de orina?
El dilema: ¿Qué antidepresivos se pueden emplear?

11 El caso: La joven cuyos médicos no pudieron decidir si padecía esquizofrenia, 117 trastorno bipolar o ambos
La pregunta: ¿Existe el trastorno esquizoafectivo?
El dilema: ¿Depende el tratamiento de si el diagnóstico es esquizofrenia, trastorno bipolar o trastorno esquizoafectivo?

12 El caso: El hombre aterrador con control parcial de sus síntomas con 129 clozapina
La pregunta: ¿Cómo manejar los síntomas positivos de un brote y los síntomas negativos crónicos presentes en un paciente psicótico de 48 años con antecedentes de intento de homicidio y suicidio?
El dilema: ¿Qué se puede hacer cuando incluso la clozapina no funciona adecuadamente?

13 El caso: Niña traviesa de 8 años 133
La pregunta: ¿Padecen las niñas el TDAH?
El dilema: ¿Cómo se trata un TDAH con síntomas de oposición?

14 El caso: La madre atolondrada con una hija con TDAH. De tal palo tal astilla 151
La pregunta: ¿Con qué frecuencia se desarrolla el TDAH en la misma familia?
El dilema: ¿Cuando se diagnostica a un niño con TDAH también se debe evaluar a los padres y hermanos?

15 El caso: El médico que no podía mantenerse al día con sus pacientes 167
La pregunta: ¿La disfunción cognitiva después de un traumatismo craneoencefálico se debe a una lesión cerebral traumática o a una depresión?
Dilema: ¿Cómo puede el tratamiento mejorar su rendimiento en el trabajo?

16 El caso: el analista informático que creía que el gobierno lo estrangularía 175 hasta la muerte
La pregunta: ¿Puede establecer las diferencia entre la esquizofrenia, el trastorno delirante y el trastorno obsesivo compulsivo?
El dilema: ¿Qué hacer cuando los antipsicóticos no ayudan a tratar los delirios?

17 El caso: el hombre gravemente deprimido que tiene un seguro de vida en el 185 que pronto desapaecerá la exclusión por suicidio
La pregunta: ¿Es la depresión inestable sin manía ni hipomanía una forma de depresión unipolar o bipolar?
El dilema: ¿Funcionan los estabilizadores del ánimo en pacientes con estado de ánimo muy inestable, incluso si el paciente no presenta antecedentes de manía ni de hipomanía?

18 El caso: La mujer ansiosa que tenía más miedo a su medicación que a 201 cualquier otra cosa
La pregunta: ¿La fobia a la medicación forma parte del trastorno de ansiedad de esta paciente?
El dilema: ¿Cómo se trata a una paciente que presenta efectos secundarios intolerables con todos los fármacos?

19 Caso: La mujer psicótica cuyos delirios no respondían con ningún fármaco 209
La Pregunta: ¿Cómo sopesar los efectos secundarios graves de la clozapina (potenciada con otro fármaco), frente a sus beneficios terapéuticos en una paciente gravemente enferma?
El Dilema: ¿Es posible mejorar el funcionamiento psicosocial de esta paciente aunque el tratamiento no mejore los delirios?

20 El caso: La superviviente de cáncer de mama que no recordaba cómo cocinar 223
La pregunta: ¿Qué es el quimiocerebro?
El dilema: ¿Se puede tratar la disfunción cognitiva después de la quimioterapia para el cáncer de mama?

21 El caso: La mujer que siempre ha estado fuera de control 237
La pregunta: ¿Cómo se trata el caos?
El dilema: ¿Qué se puede esperar de un antipsicótico en una mujer con muchos problemas y diagnósticos?

22 El caso: El joven que, como su padre, padece alcoholismo y depresión; 241 de tal palo tal astilla. Al igual que su abuelo, su bisabuelo, su tatarabuelo
La pregunta: ¿Cómo se puede ayudar a un joven que niega su alcoholismo y su depresión?
El dilema: ¿Por qué tan pocos psicofarmacólogos tratan los trastornos adictivos cuando hay fármacos aprobados para tal fin?

23 El caso clínico: La mujer con una depresión psicótica que responde a su 257 propia máquina de EMT
La pregunta: ¿Qué hacer con los pacientes respondedores a EMT que necesitan tratamiento de mantenimiento a largo plazo?
El dilema: Encontrar tratamientos farmacológicos simultáneos para suplementar la EMT para su psicosis, la confusión y el trastorno del estado de ánimo cuando la TEC y la clozapina han fallado.

24 El caso: El niño al que expulsaban de clase 271
La pregunta: ¿Qué es la manía infantil?
El dilema: ¿Qué puede hacerse con un niño pequeño con antecedentes personales de manía y que muestra irritabilidad, falta de atención y comportamiento desafiante y agresivo?

25 El caso: El joven con discinesia precoz en lugar de tardía 277
La pregunta: ¿Cuál es la causa de un trastorno precoz y marcado del movimiento en un joven que acaba de comenzar un tratamiento con un antipsicótico atípico de segunda generación?
El dilema: ¿Cómo se puede tratar la enfermedad psicótica sin empeorar el trastorno del movimiento?

26 El caso: la paciente cuya hija no se daba por vencida 291
La pregunta: ¿Merece la pena correr riesgos con el tratamiento farmacológico de la depresión recurrente en una paciente anciana?
El dilema: ¿La remisión completa debe seguir siendo el objetivo del tratamiento antidepresivo en una paciente frágil con dos tipos de cáncer y dos cirugías de cadera, si implica emplear dosis altas y combinaciones de varios antidepresivos?

27 El caso: el pirómano psicótico que quemó su casa y trató de quemarse a 309 sí mismo
La pregunta: ¿Cómo mantener bajo control a un hombre psicótico de 48 años que no coopera y que tiene un comportamiento amenazante?
El dilema: ¿Qué se puede hacer tras asegurarse de haber bloqueado todos los receptores de dopamina y cuando no se puede emplear la clozapina?

28 El caso: La mujer deprimida cuya enfermedad de Parkinson desapareció 315
La pregunta: ¿Puede el parkinsonismo dependiente del estado mental formar parte de un trastorno depresivo mayor?
El dilema: ¿Cómo diagnosticar y tratar de forma simultánea, empleando fármacos antidepresivos y antiparkinsonianos?

29 El caso: El hombre deprimido que pensó que ya no le quedaban opciones 323
La pregunta: ¿Resultan intratables algunos episodios depresivos?
El dilema: ¿Qué se puede hacer cuando incluso la TEC y los IMAO no funcionan?

30 El caso: La mujer que tenía que elegir entre la manía o el sobrepeso 341
La pregunta: ¿Cumplirán los pacientes el tratamiento con estabilizadores del estado de ánimo si les produce un importante aumento de peso?
El dilema: ¿Se puede encontrar un estabilizador del estado de ánimo que no cause aumento de peso o un medicamento que bloquee el aumento de peso producido por el estabilizador del estado de ánimo?

31 El caso: La niña que no conseguía encontrar un médico 351
La pregunta: ¿Cómo de agresivo debe ser el tratamiento farmacológico de un niño con un trastorno de ansiedad?
El dilema: ¿Se puede justificar la prescripción de altas dosis de benzodiazepinas y de un ISRS a una niña de 12 años?

32 El caso: El hombre que se preguntaba ¿una vez bipolar, siempre seré bipolar? 363
La pregunta: ¿La manía inducida por los antidepresivos es un trastorno bipolar real?
El dilema: ¿Se pueden suspender los estabilizadores del estado de ánimo después de 7 años de estabilidad CLÍNICA, tras un episodio de manía inducida por antidepresivos, sin que el paciente sufra una montaña rusa de 2 años de cambios en su estado de ánimo?

33 El caso: ¡Aguante soldado y deje de lloriquear! 377
La pregunta: ¿Qué le pasa a un soldado que regresa del despliegue en Afganistán?
El dilema: ¿Es una lesión cerebral traumática, un trastorno por estrés postraumático o un síndrome postconmocional? y ¿cómo lo trataría?

34 El caso: El joven que no quería crecer 387
La pregunta: ¿Cuál es la enfermedad subyacente y cuándo se puede hacer un diagnóstico a largo plazo?
El dilema: ¿Qué se puede hacer con un adulto joven «que se dirige en picado» hacia el deterioro social y cognitivo?

35 El caso: Pánico en un joven superviviente de cáncer 401
La pregunta: ¿Por qué existe resistencia al tratamiento farmacológico en
este paciente?
El dilema: ¿Cómo de agresivo, en términos de dosis y duración, se debe ser en el tratamiento psicofarmacológico del pánico?

36 El caso: El hombre cuyo antipsicótico casi lo mata 409
La pregunta: ¿Cómo de estrechamente se debe controlar la potenciación con un antipsicótico atípico en un diabético tipo 2 con depresión resistente al tratamiento?
El dilema: ¿Se puede volver a proponer a un paciente el tratamiento para su depresión altamente resistente, con un antipsicótico atípico cuando la última vez que lo utilizó desarrolló un síndrome hiperosmolar hiperglucémico?

37 El caso: El hombre dolorido que se tomaba los opiáceos «como una esponja» 417
La pregunta: ¿Qué hacer con un paciente complejo, con dolor crónico, cuyos síntomas progresan a pesar del tratamiento?
El dilema: ¿Cuál es el límite de los fármacos en el tratamiento del dolor crónico?

38 El caso: La mujer con un estado de ánimo permanentemente fluctuante 437
La pregunta: ¿Dónde termina su trastorno de personalidad y dónde empieza su trastorno del estado de ánimo?
El dilema: ¿Puede la medicación resultar útil para el tratamiento de la inestabilidad del estado de ánimo de un trastorno de la personalidad?

39 El caso: El delincuente sexual psicótico con delirios de grandeza y manía 451
La pregunta: ¿Cómo estabilizar a un paciente agresivo con fantasías sexuales pervertidas, que no responde a dosis estándar de antipsicóticos y estabilizadores del estado de ánimo?
El dilema: ¿Debería tratarse con dosis muy elevadas de quetiapina cuando las dosis habituales sólo consiguen una respuesta parcial?

40 El caso: El anciano con esquizofrenia y enfermedad de Alzheimer 457
La pregunta: ¿Cómo se trata a un paciente con esquizofrenia que apenas responde a los antipsicóticos y que posteriormente desarrolla una demencia tipo Alzheimer?
El dilema: ¿Puede administrarse un antipsicótico para un trastorno cuando está relativamente contraindicado para otro, que padece al mismo tiempo?

Índice de nombres de fármacos

Índice de casos clínicos

TABLA DE CONTENIDOS VOL.2

1 El caso: Lograr la remisión con tratamiento farmacológico potenciado con terapia asistida con animales
1 La pregunta: ¿Responden los síntomas evitativos a la administración de medicación?
1 El dilema: La psicoterapia puede no mejorar los rasgos de la personalidad

2 El caso: la mujer en fase lútea, con movimientos de mandíbula y síntomas paranoides
2 La pregunta: ¿Puede la fluctuación hormonal premenstrual afectar a los síntomas
psiquiátricos?
2 El dilema: Encontrar un régimen farmacológico eficaz para la depresión recurrente resistente al tratamiento, equilibrando las complejas variantes clínicas y los efectos secundarios

3 El caso: Otra mujer con movimientos de mandíbula
3 La pregunta: ¿Cómo determinar si la causa de los trastornos del movimiento es un efecto secundario?
3 El dilema: Encontrar un régimen de tratamiento eficaz para la depresión mientras se manejan los trastornos del movimiento aparecidos como efectos secundarios

4 El caso: la mujer con un trastorno depresivo mayor que se compró una autocaravana.
4 La pregunta: ¿Cuál es la dosis y la duración de la estimulación del nervio vago en el tratamiento de la depresión?
4 El dilema: Encontrar un tratamiento efectivo para la depresión crónica resistente o refractaria al tratamiento, mientras se maneja a un paciente gravemente enfermo

5 El caso: El médico de Atención Primaria que «llegó lejos» con la prescripción, pero se quedó corto
5 La pregunta: ¿Los antipsicóticos atípicos tratan la ansiedad generalizada?
5 El dilema: Encontrar un tratamiento efectivo para la ansiedad generalizada crónica resistente al tratamiento en un paciente anciano.

6 El caso: interrupciones, amoníaco y discinesias, ¡oh Dios mío!
6 La pregunta: ¿Pueden los estimulantes complicar las presentaciones bipolares?
6 El dilema: Encontrar un tratamiento efectivo para la manía y las características mixtas, sin exacerbar los síntomas ni los efectos secundarios.

7 El caso: El hombre y la mujer que se sentaban en el sofá
7 La pregunta: ¿Los síntomas de apatía de un hombre y una mujer ancianos se deben a depresión, demencia o a los efectos secundarios de la medicación?
7 El dilema: ¿Cómo diferenciar la depresión de la demencia vascular (y de todo lo que hay entre ellos)?

8 El caso: La mujer a la que se le modificó el diagnóstico
8 La pregunta: ¿Cuándo se producen los síntomas psicóticos o disociativos?
8 El dilema: Encontrar un tratamiento efectivo para los pacientes con trastornos disociativos, depresivos y psicóticos, sin arruinar los resultados de sus cirugías bariátricas previas

9 El caso: El hombre que captaba cosas
9 La pregunta: ¿Cuántos antipsicóticos puede tomar un paciente?
9 El dilema: Encontrar una monoterapia antipsicótica eficaz y, simultáneamente, tratar los efectos secundarios

10 El caso: Funcionó esta vez, pero con un obstáculo
10 La pregunta: ¿Puede la clozapina (Clozaril) funcionar sin que existan efecto secundarios?
10 El dilema: El uso de este medicamento en la esquizofrenia resistente al tratamiento, a menudo requiere de ciertas medidas para que el fármaco se tolere mejor. La sialorrea suele ser una molestia

11 El caso: la quimera de un hombre que contemplaba a la dama
11 La pregunta: ¿Los antipsicóticos atípicos también son antimaníacos, antidepresivos, ansiolíticos e hipnóticos?
11 El dilema: Cómo mejorar el insomnio causado por la depresión, la ansiedad, los cambios del estado de ánimo y las alucinaciones

12 El caso: El hombre que no podía seguir vendiendo
12 La pregunta: ¿Qué hacer cuando la depresión y la ansiedad social concomitantes resultan resistentes al tratamiento?
12 El dilema: Las pruebas de tratamiento sucesivas con polifarmacia racional pueden no lograr la remisión.

13 El caso: La mujer que pensaba que estaba enferma y sí estaba enferma
13 La pregunta: ¿Qué hacer cuando la medicación no se absorbe, ni es eficaz?
13 El dilema: Tratar la ansiedad y la agitación en pacientes gravemente enfermos

14 El caso: «Genéricamente hablando», los genéricos son adecuados
14 La pregunta: ¿Qué hacer cuando el uso de un genérico es perjudicial para un paciente?
14 El dilema: Adaptar la práctica clínica cuando los medicamentos genéricos no son siempre iguales

15 El caso: La mujer que no quería salir del coche
15 La pregunta: ¿Qué se puede hacer cuando un trastorno obsesivo compulsivo, con escasa conciencia de enfermedad, es resistente al tratamiento?
15 El dilema: Las pruebas de tratamiento sucesivas con una polifarmacia racional pueden ayudar, pero no lograr la remisión

16 El Caso: La mujer a la que le gustaba ver la televisión por la noche
16 La pregunta: ¿Qué hacer cuando la depresión coexiste con trastornos del sueño y ambos resultan resistentes al tratamiento?
16 El dilema: La presión positiva continua en la vía aérea (CPAP), puede no ser una opción razonable para el tratamiento de la apnea; el empleo de varios tratamientos puede ser necesario, pero resulta complejo por el desarrollo de los efectos adversos

17 El caso: El paciente que interactuaba con todo
17 La pregunta: ¿Qué hacer cuando el tratamiento de la depresión se ve interferido por los aspectos farmacocinéticos y los efectos secundarios?
17 El dilema: Las alteraciones genéticas de la enzima CYP450, pueden ser la causa de que el tratamiento resulte infraterapéutico y de que exista mayor tendencia al desarrollo de efectos secundarios

18 El caso: Los gemelos enfadados
18 La pregunta: ¿Es efectivo el tratamiento farmacológico de los rasgos de la personalidad?
18 El dilema: No hay fármacos aprobados para pacientes con trastornos de la personalidad

19 El caso: ¿Ansiedad, depresión o pre-bipolaridad?
19 La pregunta: ¿Cuándo decidir si alguien realmente está comenzando a presentar un trastorno bipolar?
19 El dilema: La activación antidepresiva puede ser un efecto secundario o un evento centinela.

20 El caso: La paciente que no mentía respecto a la enfermedad de Lyme (nota: en el original juego de palabras con lying (minitiendo) y Lyming (término inventado por el autor para referirse a la enfermedad de Lyme)
20 La pregunta: ¿Puede la enfermedad de Lyme causar depresión?
20 El dilema: Controlar la depresión y una posible enfermedad neuropsiquiátrica

21 El caso: A toro pasado…, o el trastorno por déficit de atención e hiperactividad 3
21 La pregunta: ¿Qué hacer cuando un trastorno de ansiedad primario está correctamente tratado pero no desaparece la falta de atención?
21 El dilema: La falta de atención residual puede resultar difícil de tratar

22 El caso: Éste está demasiado caliente, está demasiado frío… éste es el correcto
22 La pregunta: ¿Qué hacer cuando los pacientes no toleran dosis bajas de antipsicóticos atípicos?
22 El dilema: Activación o sedación. No hay seguridad sobre lo que va a suceder al tomar los antipsicóticos atípicos

23 El caso: El paciente con esquizofrenia que necesita dormir
23 La pregunta: ¿Qué pasa si los pacientes no responden a los fármacos hipnótico-sedantes de la familia de las benzodiazepinas?
23 El dilema: Los hipnóticos no benzodiazepínicos pueden resultar efectivos (o no) en aquellos pacientes que han mantenido tratamiento con benzodiazepinas de forma rutinaria

24 El caso: El hombre con manos grasientas que necesitaba un ajuste fino 359
24 La pregunta: ¿Qué hacer con un efecto secundario extraño?
24 El dilema: Ajuste fino de un tratamiento con varias medicaciones

25 El caso: La mujer de negocios beligerante
25 La pregunta: ¿Qué hacer cuando una paciente se vuelve psicótica de forma brusca?
25 El dilema: La antigua discusión sobre el diagnóstico diferencial de una patología funcional o de una orgánica

26 El caso: El hombre con un poco de todo 383
26 La pregunta: ¿Qué hacer cuando un paciente no cumple con los criterios diagnósticos de nada?
26 El dilema: Tratamiento categórico o bien tratamiento sintomático

27 El caso: Ups. . . se salió de la curva
27 La pregunta: ¿Qué hacer cuando los pacientes pierden demasiado peso?
27 El dilema: En la era de la notoriedad de la ganancia de peso como efecto secundario, los estimulantes pueden causar una pérdida de peso y de talla, que resulta igualmente problemática

28 El caso: Varón de 54 años de edad con depresión recurrente y parkinsonismo «psiquiátrico»
28 La pregunta (Farmacogenética, Parte 1): ¿Cómo podrá decidirse el tratamiento con psicofármacos en el futuro?
28 El dilema: ¿Puede el genotipado ayudar a predecir la selección acertada del tratamiento?

29 El caso: Varón de 55 años con depresión, que no responde al tratamiento serotoninérgico
29 La pregunta (Farmacogenética, Parte 2): ¿Cómo podrá decidirse el tratamiento con psicofármacos en el futuro?
29 El dilema: ¿Puede el genotipado ayudar a predecir la selección acertada del tratamiento?

30 El caso: Mujer de 23 años con primer episodio depresivo… ¡Eso es!
30 La pregunta: ¿Cómo podrá decidirse el tratamiento con psicofármacos en el futuro: radiología neurofarmacogenética?
30 El dilema: ¿Puede el genotipado ayudar a predecir la selección acertada del tratamiento?

Créditos EMC y preguntas de autoevaluación (opcional)

Índice de nombres de fármacos

Índice de casos clínicos